ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Quận (huyện): …………… Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Phường (xã) : ……….……
ĐƠN CỚ MẤT
Kính gửi: …………………………………………………………...
Trích yếu: ………………………………………………………….
Tôi tên: ………………………………………………………………………....…......
Sinh ngày……. tháng ……. năm ……. Tại: …………..……………………....…..
Nghề nghiệp: …………………………………………………………………….......
Chứng minh nhân dân: ……………… ngày cấp: …………. Tại:………..………
Thường trú tại số: …… đường: ……………………. Khóm: ……………...……..
Phường (xã, TT): ………………………. Quận (huyện): ……………….....………
Kính trình với quý cơ quan rằng, vào ngày …… tháng …… năm ….…….
Tôi có mất: ……………………………………………………………….........………
…………………………………………………………………………….….........……
Tại: ………………………………………………………………………..........………
Lý do: ……………………………………………………………………..........………
………………………………………………..........……………………………………
…………, ngày …. tháng …. năm …...
Người viết đơn
Người chứng thứ nhất
XÁC NHẬN
Người chứng thứ hai của cơ quan có thẩm quyền |